Естественное развитие подросткового идиопатического сколиоза

Стюарт Л. Вайнштейн [Stuart L. Weinstein], доктор медицины

Введение: Подростковый идиопатический сколиоз (ПИС) встречается у 2–3 % населения, среди которых у 0,3–0,5 % угол искривления превышает 20 градусов, — степень при которой, как правило, рекомендуется лечение. В настоящее время данные относительно естественного развития ПИС представлены в ограниченном объёме; основная часть информации получена из нескольких работ, опубликованных Университетом Айовы.


Методы: Исследования естественного развития сколиоза в Университете Айове начали в качестве ретроспективных обзоров, однако начиная с 1976 года появилась возможность выполнения проспективных исследований соответствующей когорты. В рамках исследования данной группы пациентов были установлены следующие конечные точки: смертность, функция лёгких, беременность (влияние беременности на течение сколиоза и влияние сколиоза на беременность), рентгенография, прогрессирование искривления и остеоартрит. Помимо этого, в рамках исследования выполняли оценку боли в спине, влияния на лёгкие, функционального состояния организма, депрессии и восприятии своего тела посредством утверждённых опросников.


Результаты: Пациенты с нелеченым ПИС способны вести нормальный образ жизни во взрослом возрасте, работать, вступать в брак, заводить детей и доживать до пожилого возраста, сохраняя активность. К сожалению, нелеченый сколиоз у пациентов с большим искривлением в грудном отделе позвоночника может привести к усилению болей в спине, а также влиять на функцию лёгких. У пациентов с нелеченым ПИС также может наблюдаться развитие сильной деформации корпуса, по причине чего нельзя игнорировать косметический аспект данного заболевания.


Выводы: Сводные результаты, полученные в ходе настоящего уникального наблюдения за естественным развитием ПИС, представляют собой обширную доказательную базу для пациентов и их родителей, на основе которой им будет проще принимать обоснованные решения.
Ключевые слова: подростковый идиопатический сколиоз, ПИС, естественное развитие, функция лёгких, боль в спине, функциональное состояние организма, конечные точки, увеличение искривления, беременность.

(J Pediatr Orthop 2019; 39: стр. 44–46)

Подростковый идиопатический сколиоз (ПИС) — искривление позвоночника во фронтальной плоскости величиной > 10 градусов с ротацией позвонков. Данный диагноз ставится только после исключения других возможных причин появления сколиоза. Искривление позвоночника более чем на 10 градусов наблюдается примерно у 2–3 % детей в возрасте до 16 лет, среди которых у 0,3–0,5 % искривление достигает 20 градусов, то есть величину, при которой, как правило, назначается лечение.1

 

В 1968 году были опубликованы две долгосрочные оценки пациентов с нелеченым сколиозом.2, 3 Полученные результаты на протяжении нескольких десятков лет оказывали сильное влияние на решения врачей, пациентов и политику общественного здравоохранения. Прогноз относительно заболевания «сколиоз», подробно описанной в рамках данных исследований, был весьма неблагоприятным. Данные исследования имели типичные недостатки ретроспективного набора случаев заболевания, однако, помимо прочего, они также имели и другие значительные ограничения, наиболее важными среди которых была смешанная этиология заболевания: в исследование включили случаи детского идиопатического сколиоза, а также случаи сколиоза известной этиологии, такие как врождённые аномалии, полиомиелит и нервно-мышечные заболевания. В результате выполненных обзоров распространилось неверное представление относительно того, что сколиоз любой этиологии неизбежно приводит к высокой смертности, ограничению физических возможностей в результате болей в спине, а также нарушению работы сердца и дыхательной системы. На протяжении многих лет данные исследования формировали основу рекомендаций по лечению и скринингу.


Большинство пациентов обращаются к хирургам-ортопедам не по причине обнаружения симптомов заболевания, а по результатам скринингового обследования или при обнаружении асимметрии тела. Основное направление лечения заключается в предотвращении последствий заболевания в будущем. Лечение сколиоза любой степени необходимо лишь в том случае, если естественное развитие данного состояния приведёт к неблагоприятным последствиям в будущем. Что касается ПИС, на настоящий момент имеется ограниченный объём данных относительно его естественного развития, а основная часть информации получена из нескольких работ, опубликованных Университетом Айовы.4, 9 Таким образом, случай каждого пациента необходимо рассматривать в индивидуальном порядке, а общие положения, представленные в настоящем документе, могут быть применимы по отношению к одним и неприменимы по отношению к другим пациентам.
 

МЕТОДЫ

Исследования естественного развития сколиоза в Университете Айове начали в качестве ретроспективных обзоров, однако, начиная с 1976 года появилась возможность выполнения последовательных проспективных исследований соответствующей когорты. В 1950 году Понсети [Ponseti] и Фридман [Friedman]4 представили результаты двухлетнего наблюдения за 394 пациентами с нелеченым ПИС. В данном отчёте было определено 4 основных типа искривления позвоночника (рисунок 1), которые наблюдались у пациентов, а также было продемонстрировано, что ранний прогноз относительно развития сколиоза зависит от типа искривления и возраста на момент начала его развития. Результаты второго наблюдения, опубликованные в 1969 году, также содержали доказательства относительно продолжительного естественного развития ПИС. Помимо оценки рентгенологических снимков, в рамках исследования выполняли оценку симптомом со стороны дыхательной системы, боли в спине, различных аспектов условий жизни (включающих род занятий, активность, брак и наличие детей), а также сравнивали состояния пациентов с пациентами из контрольной группы без сколиоза.5


Начиная с 1976 года, автор начал проспективное наблюдение за данной когортой пациентов, выполняя оценку рентгенологических, клинических и психосоциальных результатов.6 По данной когорте пациентов был также опубликован ещё один отчёт, посвящённый факторам, связанным с прогрессией искривления.7  Третье исследование представляло собой оценку подгруппы пациентов, у которых имелись снимки до начального проявления заболевания, на момент полного завершения роста скелета, а также на 30 и 40 годы последующего наблюдения. В рамках данного исследования было продемонстрировано, что факторы риска, по причине которых происходило прогрессирование основной дуги до завершения роста скелета, также определяли её последующее прогрессирование после наступления зрелости скелета.8 Наконец, данная когорта пациентов, которые не получали лечение, была вновь изучена в 1990-х годах, в среднем через 51 год после постановки диагноза «сколиоз», когда средний возраст пациентов составил 66 лет

Статья о сколиозе Горковский 1.jpg
Горковский сколиоз статья 2.jpg

В рамках исследования данной группы пациентов были установлены следующие конечные точки: смертность, функция лёгких, беременность (влияние беременности на течение сколиоза и влияние сколиоза на беременность), рентгенография, увеличение основной дуги и остеоартрит. Помимо этого, в рамках исследования выполняли оценку боли в спине, влияния на лёгкие, функционального состояния организма, депрессии и восприятии своего тела посредством утверждённых опросников.

 

Во время последующего наблюдения автор исследования лично встречался с пациентами и выполнял их осмотр примерно через 40 и 51 год. В рамках медицинского осмотра выполняли оценку: жизненно важных функций, роста, веса, объёма движений позвоночника, расширения грудной клетки, рефлексов, двигательной активности, сенсорного восприятия и неорганических физических признаков. Средняя величина основной дуги у пациентов данной группы была достаточно большой (таблица 1).

 

На момент встречи через 41 и 50 лет результаты, полученные для пациентов со сколиозом, сопоставляли с результатами пациентов из контрольной группы. На момент последней встречи, контрольную группу пациентов сформировали по результатам скрининга, выполненного в неортопедических клиниках Университета Айовы, центрах для пожилых людей и домах престарелых. Все пациенты из контрольной группы были подвергнуты оценке с помощью теста Адамса, и ни у одного пациента не было искривления позвоночника в анамнезе. Пациенты были сопоставимы по возрасту и полу.

%D0%A1%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8C%D1%8F%20%

РЕЗУЛЬТАТЫ

 

В клинических условиях большинство решений основываются на величине основной дуги, а также риске прогрессирования искривления; при этом предполагается, что прогрессия приведёт к возникновению проблем у пациента в будущем. К таким проблема относят боль, повышенный риск смертности, увеличение деформации и усиление отрицательного влияния на социально-психологическую сторону жизни.

 

Прогрессирование основной дуги

Факторы, определяющие прогрессирование основной кривой, включают её локализацию и величину, а также зрелость скелета, определяемую на основе возраста, начала менструаций, исчезновению Y-образного хряща, признаку Риссера и оценке по шкале Сандерса. В 1982 году Нахемсон [Nachemson], Лонштейн [Lonstein] и Вайнштейн [Weinstein] (Комитет по естественной динамике болезни Общества исследования сколиоза [SRS]) представили схему «риск прогрессирования», основанную на данных, полученных в ходе исследований ПИС, выполненных в Швеции, Миннесоте и Айове (таблица 2).10

 

Исследователи отмечают, что в 68 % случаев основная дуга у пациентов из когорты в штате Айова, не получавших лечение, продолжила увеличиваться после завершения роста скелета. Основные дуги величиной < 30 градусов, как правило, не прогрессировали после завершения роста скелета, независимо от типа искривления. Чаще всего прогрессирование наблюдалось у пациентов, у которых величина основной дуги во взрослом возрасте находилась в диапазоне 50–75 градусов, особенно если дуга была локализована в грудном отделе позвоночника. В случае, если основные дуги приходились одновременно на грудной и поясничный отделы, то они демонстрировали тенденцию сохранять баланс и компенсировать друг друга в корональной плоскости.

Функция лёгких и симптомы

Симптомы со стороны дыхательной системы — единственные связанные с размером дуги симптомы, которые наблюдаются у пациентов с нелеченым ПИС. Прочие факторы, влияющие на функцию лёгких, включают грудной лордоз, ротация позвоночника и силу дыхательных мышц.

Статья Горковского сколиоз 4.jpg

Основной прогнозирующий параметр снижения функции лёгких — наличие дуги с искривлением > 50 градусов по Коббу на момент завершения роста скелета. У пациентов с большой основной дугой (> 80 градусов), локализованной в области грудной клетки гораздо чаще наблюдалось наличие одышки, нежели у пациентов с большой основной дугой, локализованной в области поясницы (> 50 градусов). В отличие от пациентов с инфантильным или ювенильным идиопатическим сколиозом, у пациентов с ПИС лёгочная гипертензия и правосторонняя сердечная недостаточность встречаются крайне редко. Вопреки более ранним сообщениям, полученным по результатам наблюдения за пациентами из Швеции, не выявили никаких доказательств, позволяющих связать нелеченый ПИС с повышенным уровнем смертности или искривление позвоночника с более высокой частотой заболеваний со стороны сердца или дыхательной системы. С учётом сказанного также следует помнить о влиянии старения на функцию лёгких, в особенности у пациентов с сильными искривлениями позвоночника, локализованными в грудном отделе.

 

Боль в спине
Что касается боли в спине, о которой сообщали пациенты, у 50 % взрослых без сколиоза на любом отдельно взятом году наблюдаются эпизоды боли в пояснице, а у 15 % — частая боль в спине или боль, которая длится > 2 недель.13 Боль в спине может испытывать любой пациент с ПИС вне зависимости от величины или локализации дуги. У пациентов с ПИС наблюдалась большая частота хронических болей в спине, а также более острых болей большей интенсивности и продолжительности, по сравнению с их сверстниками без сколиоза. У большинства пациентов с течением времени развились остеоартрические изменения, что было подтверждено результатами рентгенографии. Боль в спине в анамнезе у пациентов данной группы не была связана с наличием или отсутствием остеоартрических изменений или с величиной дуги. Болезненность спины (с болью в анамнезе) была связана с наличием поступательных сдвигов на нижних концах поясничных и грудопоясничных дуг. Тем не менее, способность работать и выполнять повседневную деятельность у данных пациентов была аналогична той пациентов из контрольной группы. Несмотря на боль в спине, группа пациентов с нелеченым ПИС продолжает функционировать на высоком уровне, что указывает на то, что естественное течение ПИС не обязательно подразумевает ограничение физических возможностей.


Частота вступления в брак и репродуктивный опыт
Вопреки вышеупомянутым исследованиям от 1968 года, частота вступления в брак среди пациентов с ПИС аналогична той среди пациентов из контрольной группы. Данные, представленные в литературных источниках, а также полученные для исследуемой когорты пациентов, свидетельствуют об отсутствии каких-либо значимых различий в репродуктивном опыте среди женщин со сколиозом и без него. Отсутствуют какие-либо доказательства того, что беременность при сколиозе способствует прогрессированию искривления, равно как и того, что искривление позвоночника имеет какое-либо отрицательное влияние на беременность у женщин со сколиозом (например, необходимость кесарева сечения).


Социально-психологические аспекты
Социально-психологические показатели и показатели депрессии у пациентов с ПИС были аналогичны показателям пациентов из контрольной группы. Однако в целом пациенты с ПИС выражали недовольство относительно своего внешнего вида. Величина основной дуги на момент завершения исследования варьировалась в диапазоне от 15 до 156 градусов по Коббу, при этом наибольшая степень искривления наблюдалась у пациентов с грудной или грудопоясничной дугами. У многих пациентов наблюдалась сильная ротация апикального позвонка, что усиливало деформацию в корональной плоскости. Поэтому неудивительно, что пациенты демонстрировали куда меньшую удовлетворённость своим внешним видом по сравнению с пациентами из контрольной группы. В целом же, 32 % пациентов сообщили, что ощущали ряд ограничений по причине наличия искривления позвоночника, включая трудности с покупкой одежды, снижение физической активности и низкую самооценку. Многие пациенты сообщали, что несмотря на то, что у них была «хорошая жизнь», они бы хотели, чтобы в молодости у них был «выбор» и им были доступны варианты хирургического исправления сколиоза. 


ВЫВОДЫ

 

Сводные результаты, полученные в ходе настоящего уникального наблюдения за естественным развитием ПИС, представляют собой обширную доказательную базу для пациентов и их родителей, на основе которой им будет проще принимать обоснованные решения. После подробного исследования данной когорты пациентов в течение > 50 лет, выяснили, что пациенты с нелеченым ПИС способны вести нормальный образ жизни во взрослом возрасте, работать, вступать в брак, заводить детей и доживать до пожилого возраста, сохраняя активность. К сожалению, нелеченый сколиоз у пациентов с большим искривлением в грудном отделе позвоночника может привести к усилению болей в спине и влиянию на лёгкие. У пациентов с нелеченым ПИС также может наблюдаться развитие сильной деформации корпуса, по причине чего нельзя игнорировать косметический аспект данного заболевания. Результаты, которые наблюдали у пациентов из данной когорты, рождённых несколько десятилетий назад, можно использовать для прогнозирования потенциального опыта пациентов в будущем, однако авторы выражают своё сомнение относительно того, что когорта пациентов с заболеванием «сколиоз» нынешнего времени (а также их сверстники) смогут также воспринимать деформацию тела также, как и освещённые в рамках настоящей работы пациенты.14

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Weinstein SL, Dolan LA, Cheng JC, et al. Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet. 2008;371:1527-1537.

2. Nilsonne U, Lundgren KD. Long-term prognosis in idiopathic scoliosis. Acta Orthop Scand. 1968;39:456-465.

3. Nachemson A. A long term follow-up study of non-treated scoliosis. Acta Orthop Scand. 1968;39:466-476.

4. Ponseti IV, Friedman B. Prognosis in idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1950;32:381-395.

5. Collis DK, Ponseti IV. Long-term follow-up of patients with idiopathic scoliosis not treated surgically. J Bone Joint Surg Am. 1969;51:425-445.

6. Weinstein SL, Zavala DC, Ponseti IV. Idiopathic scoliosis: long-term follow-up and prognosis in untreated patients. J Bone Joint Surg Am. 1981;63:702-712; 10.

7. Weinstein SL, Ponseti IV. Curve progression in idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1983;65:447-455.

8. Weinstein SL. Idiopathic scoliosis. Natural history. Spine (Phila Pa 1976). 1986;11:780-783.

9. Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, et al. Health and function of patients with untreated idiopathic scoliosis: a 50-year natural history study. JAMA. 2003;289:559-567.

10. Nachemson A, Lonstein J, Weinstein SL. Report of the Prevalence and Natural History Committee, Scoliosis Research Society; 1982.

11. Redding GJ. Early onset scoliosis: a pulmonary perspective. Spine Deformity. 2014;2:425-429.

12. Stanojevic S, Quanjer P, Miller MR, et al. The Global Lung Function Initiative: dispelling some myths of lung function test interpretation. Breathe. 2013;9:463e74.

13. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence and visit rates: estimates from U.S. national surveys, 2002. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31:2724-2727.

14. Weinstein SL, Dolan LA. The evidence base for the prognosis and treatment of adolescent idiopathic scoliosis: the 2015 orthopaedic research and education foundation clinical research award. J Bone Joint Surg Am. 2015;97:1899-1903.

©2019 персональный сайт Дмитрия Горковского